Genoptræning af synet

Synet er generelt overset ved genoptræning af hjerneskadede, men det betaler sig at ofre synet opmærksomhed.
Senest opdateret: 28. april kl. 12:47

Tekst: Steen Aalberg, FCOVD-I, neurooptometrist 

”At se” er en dybt integreret del af vores styring af krop og bevægelse. ”At kunne se” er at kunne forstå og handle på grundlag af lyset fra omgivelserne. Evnen til ”At se” handler altså om meget mere end synsskarphed, og synslidelser medfører altid nedsat handlekraft.

Synet har komplicerede forbindelser overalt i hjernen. Selv små hjerneskader kan derfor påvirke synet. Små skader i synets nervebaner resulterer ofte i nedsat læseevne, slør, hovedpine, balancebesvær, delvist dobbeltsyn eller andre diffuse problemer. Med undtagelse af synsfeltstab overses andre skader på synet ofte, fordi de kun kan ses ved specielle undersøgelser af øjnenes præcise samarbejde. Den slags skader kan hyppigt forekomme blot ved en simpel hjernerystelse eller ved en piskesmældsskade.

En hyppig følge af apopleksi er delvist tab af synsfelt. Når skaden har ramt synsbarken i hjernen, ses forskellige former for udfald afhængig af, hvor og hvor stor skaden er. Med de almindeligste undersøgelsesformer, synes det ramte område ofte helt blindt, men det er alligevel ikke altid tilfældet, idet bevægelsesregistrering og stærke kontraster nogen gange kan opfattes. Det samme synsfeltsudfald ved skader nærmere på hjernestammen kan umiddelbart have større konsekvenser for både funktion og rehabilitering, da en større del af signalerne fra øjet afbrydes, og også de ubevidste synsfunktioner kan være ramte.

Atombombe i en millionby

Set realistisk virker en blodprop eller blødning i hjernen som en atombombe i en millionby. I centret hvor ulykken rammer dør de fleste, men i randområderne og i enkelte heldige lommer kan der være mange overlevende.

Nervesystemet er yderst komplekst, og mange funktioner fordrer samtidigt samarbejde mellem mange forskellige cellegrupper. Hvis de overlevende nerveceller i ”katastrofeområdet” ikke får hjælp, dør de. Kontakten med omgivende nerveceller er ligesom blodforsyningen livsvigtig for den enkelte celle. Derfor er stimulation af alle de funktioner, de skadede celler deltager i essentiel for at få og bevare kontakt til de mulige overlevende.

Kræver effektive måder at stimulere på

Ofte er signalerne til bevidstheden fra det ramte område meget svage, og der kræves derfor stærke påvirkninger for at de når frem. Man må altså finde effektive måder at stimulere på, så man får størst chance for at finde de ”overlevende”, ligesom den skadesramte må lære at kende og være opmærksom på netop de signaler, der stammer fra det skadede område. Hvis nogen sikker kontakt kan opnås, er der basis for genoptræning, men selv hvis der ikke kan påvises funktion, kan man tidligt i forløbet med fordel forsøge at rehabilitere på synsfeltet.

Dels fordi det giver de bedste odds for potentiel forbedring, men også fordi den samme træning har positiv effekt som senere kompensationsstrategi, hvis rehabilitering ikke er mulig. Undlades genoptræningsforsøg er der risiko for gradvist tab af de nerveceller i øjets nethinde, der er tilknyttet funktionen i det ramte synsfelt, og man må da forvente at yderligere rehabilitering er udelukket.

Når man har identificeret skadens endelige omfang, kan man fokusere ligeligt på genoptræningen og på at lære kompensationer, så følgerne bliver nemmere at håndtere.

Afstand, balance, motorik

Synsfeltstab skaber nogle tydelige problemer. Den manglende orientering i det blinde område er indlysende, men der er flere klager i kølvandet herpå. Tab af synsfelt medfører forringet balance, fordi den visuelle horisont begrænses. Evnen til at vurdere afstande påvirkes, og blikskift mellem forskellige afstande forsinkes. Motorisk aktivitet i det svage område begrænses ufrivilligt over tid, og kan give anledning til asymmetriske arbejdsstillinger med muskelsmerter og nakkeproblemer eller blot forringet effektivitet. Læseevnen påvirkes, fordi linieskift og orientering i teksten bliver sværere. Dertil kommer at synsfeltstabet som regel ikke er den eneste følge af skaden, og resten af kroppen skal fungere på anderledes betingelser, med et svækket informationsniveau.

Celler tæt på det ramte område har overset potentiale

De nerveceller, der er mistet, lader sig umiddelbart ikke genvinde ved træning, men de der ligger i gråzonen omkring det ramte område, og de der deltager i tilknyttede processer, indeholder et overset potentiale. Der er stor plasticitet i nervesystemet og det er næsten altid muligt at øge niveauet på selv svagt synlige færdigheder, men træningen må stile mod et realistisk mål ud fra den givne situation.

De bedste personlige kliniske erfaringer har vi opnået med intenst arbejde, hvor synssystemet i det ramte synsfelt stimuleres samtidig med at der efterspørges specifikke informationer fra området, som der skal reageres på, altså en interaktiv proces under et højt koncentrationsniveau. Tabte synsfærdigheder vender ikke tilbage af sig selv. Helingsprocessen i hjernen kan ikke sammenlignes med helingen af et brækket ben eller af et sår. Der er også ”programmer”, der er gået tabt. De fleste synsfærdigheder er udviklede i de tidlige barneår, og siden da har vi bare brugt dem.

Måske har vi øget præcision og hastighed gennem sportstræning eller læst meget og opnået god rutine. Men det har altid kostet en aktiv indsats. Ydermere kan man ikke bygge de samme færdigheder bare ved at gøre som inden skaden. Synsfærdigheder har vi udviklet under nogle helt andre betingelser i spædbarnsalderen. Den voksnes erfaringer skal derfor medinddrages i  et træningsmiljø, der ikke er indeholdt i den almindelige virkelighed, men som kan skabes i kliniktræning, hvor mulighederne findes.

At vente og se er spild af tid

Man spilder i høj grad tiden ved blot at vente og se hvad der kommer af sig selv. Synsfærdigheder skal genopbygges gennem målrettet aktiv træning, og det er vigtigt hurtigst muligt at komme i gang. Der vil for de fleste være en grad af spontan bedring, men jeg har aldrig oplevet at patienter uden hjælp har opnået synsfærdigheder til deres personlige fulde potentiale. Det gælder altså om, at behandlerteamet hurtigt finder ud af, hvilke svækkede områder der skal trænes på.

Flere behandlergrupper oplever, at deres rehabiliteringsarbejde bremses af uopdagede synsproblemer hos patienterne. Uopdagede samsynsproblemer eller svækkede øjenmotoriske færdigheder kan udgøre en regulær barriere for patientens egen medvirken i sin rehabilitering, og virker ofte svært udtrættende.

Neurooptometristen er den eneste fagperson med uddannelse til at håndtere disse problemer. Øjenlægerne kan konstatere sygdomstilstande og synsnedsættelser, men skal jo først og fremmest behandle øjenproblemer, neurologerne behandler den fysiske lidelse og håndterer den akutte fase, neuropsykologer kan påpege funktionelle følgevirkninger fra skaden, synspædagoger kan hjælpe med kompensationsstrategier og tilretning af hjemmet, men en regulær rehabiliteringsindsats på funktionelle synsskader findes kun i neurooptometrien, som endnu ikke er en del af de offentlige tilbud.

Begynd træningen med det samme

Genoptræningsbehovet er selvfølgelig svært at overskue umiddelbart efter ulykken, men hjælp hertil burde gives straks. Som ved al førstehjælp gælder: ”Stands ulykken – yd hjælpen!” Så snart lægerne har kontrol over situationen, kan man i princippet begynde at stimulere sanseapparatet. Selv patienter i koma kan stimuleres. Lægernes undersøgelser og scanninger kan give nogle fingerpeg om de forventede følgevirkninger, og med den viden kan man allerede begynde at sammensætte et trænings- og stimulationsprogram til den første tid. Derefter skal man løbende og i større detalje vurdere forløbet og ændre træningsprogrammet i henhold til nye oplysninger og observationer. Desværre er det kun få beskåret at få en tidlig neurooptometrisk evaluering.

Synet er afgørende

Synet fortjener rigtig stor opmærksomhed i rehabiliteringen. Synet fungerer som styringsorgan for det meste af menneskets motoriske aktivitet, så motorikken bliver ikke bedre eller mere præcis end synsfærdighederne muliggør. Derfor kan bevægelses- og rumlige forstyrrelser også være  med årsag i synsproblemer.

I det følgende behandles nogle af de områder, jeg hører patienter klage over, selvom deres diagnose (angående synet) indledningsvis blot var beskrivelse af deres synsfeltstab og eventuelt reduceret synsskarphed.

Orienteringssans og balance

Ikke al information fra øjnene går direkte til synsbarken. Der går en masse signaler fra det perifere syn til nogle områder i hjernen, som styrer ubevidste funktioner. Der kan altså være information tilgængelig, som man kan anvende ubevidst, selvom der er skade på synsbarken, og så gælder det om at lære at udnytte dem. Træning på disse ubevidste synsnervebaner kan modvirke svimmelhed, styrke balance og orienteringsevne, samt rum- og retningssans. Træning kan også medvirke til en hurtigere scanningsevne når øjnene skal flyttes imod det svage synsfelt. Det mest mærkværdige er at reaktioner på disse synssignaler forbliver ubevidste, og man lærer at handle intuitivt. Synsfeltet er stadig ukomplet, men man reagerer hensigtsmæssigt på ubevidste signaler i stedet for at ignorere dem og blot benytte kompensationsstrategier.

Øjenmusklerne gør mere end bare at dreje øjnene

Som alle andre muskler i kroppen er øjenmusklerne koblet til et tilbagemeldingssystem, som forsyner hjernen med information om, hvor øjnene peger hen. Denne funktion er ukendt af de fleste, men den er blandt andet ansvarlig for den umiddelbare styring af vores hænder. Når vi rækker ud efter noget, er det altså både det visuelle billede og meldingen fra øjenmusklernes følesystem (proprioception), der er afgørende for handlingens kvalitet.

En simpel handling, som at række ud efter et glas vand, indeholder et hav af synskomponenter. Hvis du vil tage et glas vand fra spisebordet skal du:

Have det indre billede af glasset, så du kan søge det - matche den indre repræsentation med omgivelserne og lokalisere den umiddelbare position – rette blikket mod glasset – række hånden ud efter den vurderede position, opdatere den visuelle information og finjustere bevægelsen, mens den foregår. En proces der er så computerkrævende, at det stadig er et væsentligt problem ved fremstillingen af robotter!

Visuel hukommelse

Når du går på gaden tager du bestik af alle relevante forhindringer. Hvis den ene halvdel af synsfeltet falder bort, er der stor risiko for at støde ind i genstande i det usynlige område. Denne risiko stiger nogen gange, selvom man har vænnet sig til skaden. Det kan ske, fordi man gradvist accepterer et reduceret synsfelt som en reduceret virkelighed. I klinikken træner vi meget på visuel hukommelse for HELE scenarier, og øver i at scanne med blikket for at opdatere scenariet, og i at færdes i dette scenarium på hukommelsen. På den måde kan man i større grad kompensere for tabet af den konstante automatiske opdatering, som var en selvfølge før skaden indtraf. Populært sagt vil vi gerne undgå at behandle det tabte synsfelt ringere end synsfeltet bag os, som vi jo også kun har adgang til, når vi flytter blikket.

Samme problematik relaterer også stærkt til ældre menneskers faldulykker. Selvom de ikke har blinde felter, glemmer de at bruge den visuelle information. De ser lige ned på fødderne af angst for at falde, mangler derfor visuel horisont og overblik.

Prøv at gå helt gennem det lokale du er i nu, men med lukkede øjne – og ”se” hvor godt du stoler på din egen indre repræsentation af verden. - Du vil sandsynligvis stoppe alt for tidligt.

Hvad er synstræning?

Synstræning er træning af synsfunktioner – både kognitive, sensoriske og motoriske. Da synet har så dybe rødder i motorikken, tilstræbes sammenhæng mellem bevægeapparat, balance, synsindtryk og øjenmotorik. Kunsten er, på baggrund af observationer af skadens effekt og viden om de neurologiske og motoriske forhold, at sammensætte et program af aktiviteter, der ligger lige over det aktuelle færdighedsniveau. Er aktiviteten for svær går der for lang tid med at nå målet, og motivationen lider. Er sværhedsgraden for lav mister opgaven værdi og man arbejder for længe for for lille resultat. I begge tilfælde belastes patienten unødigt. Er aktiviteterne ikke sekventielt korrekt opsat i forhold til synsproblemet, skabes færdigheder som ikke kan udnyttes eller som direkte forringer funktionen. Derfor er der en reel fare i at tilbyde ustruktureret synstræning på utilstrækkelig baggrund af undersøgelse og viden, idet patienter med hjerneskade i forvejen har begrænset kapacitet. Selvom man i bedste mening tilbyder enkle øvelser, kan de let ende med at blive en belastning.

Da træningen rent fysisk handler om at lære eller genlære tabte færdigheder, gælder de samme regler som ved anden indlæring. Forholdene må i størst muligt omfang indrettes til læring, hvilket heller ikke er en simpel ting. Koncentration, lysstyring, kompleksitet / entydighed, sprogbrug og redskaber må afstemmes individuelt og bedst muligt. Ernæring og hvile må tilgodeses, og de bedst egnede tidspunkter må iagttages.

Træning skal rettes mod dagligdagen

Ved genoptræning er man videnskabeligt set meget fokuseret på begrebet transfer-værdi, som beskriver hvor godt træningen kan overføres til patientens dagligdag og evner. Da synsrehabiliteringen i stort omfang er rettet direkte mod grundliggende synsfærdigheder, som bliver anvendt af patienten til alle andre gøremål, er transferværdien meget stor og træningen skal ikke i samme grad som ved andre typer rehabilitering omsættes før den indgår i brug.

Træningen veksler mellem klinik og hjemmetræning. Hjemmetræningen kan foregå sammen med familien eller sammen med tildelt hjælpepersonale, hvorimod kliniktræningsdelen omhandler instruktioner, udstyrskrævende aktiviteter samt aktiviteter, der kræver observation og supervision under forløbet.

Svært at hjemmetræne

Det er kun en meget begrænset del af er øvelsesregi der er egnet til hjemmetræning, idet instruktørens rolle er essentiel for udviklingen. Iagttagelse af øvelsernes udførelse med vægt på hastighed, præcision og kvalitet, samt evne til samtidigt at overskue andre sanseinput, kræver tilbundsgående viden om hvordan og på hvilket niveau synsfunktioner indgår i den pågående aktivitet. Uden professionel feedback og løbende justeringer udnytter patienten slet ikke sit træningspotentiale, og det kan næsten sammenlignes med at en lærer blot lægger en opgavebog foran eleven og forlader klassen.

Der iværksættes kun træning efter forudgående undersøgelse og evaluering af mulighederne for den skadesramte. Fremskridt og øvelser vurderes løbende, og nødvendige delundersøgelser tages op når nødvendigt, så træningen hele tiden giver det bedst mulige udbytte.

Endnu har kun få optometrister i Danmark den fornødne specialuddannelse, men antallet stiger hurtigt. 

Artiklen er fra nov. 2013

Læs mere

NVT-metoden: Søren lærer at se igen