Organisering

Af: professor, overlæge, dr. med. Hanne Christensen, ph.d., afdelingslæge Lasse Willers og ph.d., afdelingslæge Louisa Christensen

Aktuel viden på området

Det overordnede formål med organiseringen af indsatsen omkring patienter med stroke er at understøtte behandling og pleje af høj kvalitet. Det er således væsentligt, at organisationen understøtter at behandlingen kan ske i henhold til den eksisterende internationale evidens på området. Denne organisering er dog kompleks og afhænger – blandt andet – af den nationale opbygning af sundhedsvæsnet samt geografiske forhold. Dette medfører dog også, at det er vanskeligt at overføre organisationsstrukturer fra et nationalt sundhedsvæsen til et andet. Herudover er den eksisterende forskning og evidens for konkrete tiltag til optimering af organisationen på stroke-området begrænset.

Der foreligger ikke dokumentation for længerevarende effekt af kampagner med undervisning af befolkningen, men viden om tegn til stroke må anses for en forudsætning for at man erkender situationen og kalder hjælp. Der gennemføres således også kampagner i en lang række lande.

Oplæring af personale i alarmcentraler og ambulancer øger antallet af patienter, som indbringes på hospitalet tidligt efter symptomdebut. Dette giver denne patientgruppe mulighed for at få tilbudt akut behandling af blodprop i hjernen. Denne oplæring skal omfatte anvendelsen af validerede redskaber som FAST eller PRESS, der understøtter erkendelse af symptomer på stroke. Klare visitationsregler skal sikre, at patienter med akut stroke køres direkte til et hospital med akut stroke-modtagelse. Denne visitation skal sikre størst chance for, at de tidskritiske akutte behandlingstilbud kan anvendes (trombolyse og trombektomi). Derudover er akut indlæggelse på apopleksiafsnit centralt for alle patienter med akut stroke. Melding af patienten til det akutte stroketream før ankomst, medfører ligeledes hurtigere behandling. Helikoptertransport af patienter med akut stroke har sin plads, hvor dette er hurtigere end landtransport. I afsides regioner uden stroke-specialister kan telemedicinske løsninger anvendes.

Patienten med akut stroke bør modtages af et veldefineret akut stroketeam, som indeholder trænet personale fra alle nødvendige faggrupper (neurolog, sygeplejerske, portør, radiolog) idet dette medfører hurtigere behandling.

Indlæggelse på apopleksiafsnit med tværfaglig specialiseret behandling medfører markant nedsat risiko for blivende handicap, behov for plejehjem eller død. Denne effekt er uafhængig af patientens alder og har størst effekt ved svære strokes. Akut indlæggelse på apopleksiafsnit skal således tilbydes alle patienter med blodprop og blødning i hjernen

Tidlig udskrivning med efterfølgende besøg af tværfaglig team i hjemmet efterfølgende er gavnligt for patienter med mild til moderat stroke.

Specialiseret rehabilitering er et centralt element under indlæggelsen på apopleksiafsnit. Den specialiserede rehabilitering opfatter ergoterapi, fysioterapi, logopædi, samt ofte også input fra neuropsykolog og socialrådgiver. Rehabilitering skal foregå i et tværfaglig samarbejde ledet af læge med ekspertise indenfor stroke, og der skal foreligge en konkret plan for rehabilitering under indlæggelse samt for fortsat rehabilitering i primærsektoren. Idet der ofte kan observeres bedring hos patienten også lang tid efter et stroke, skal dette modsvares af en mulighed for fortsat træning, og mulighed for genhenvisning ved behov.

Efter afslutning af rehabiliteringsforløbet efter et stroke har patienterne behov for sundhedsfaglig opfølgning. Dette kan være med henblik på kontrol med behandling af risikofaktorer (fx forhøjet blodtryk) samt behandling af følgetilstande til stroke (fx epilepsi eller smerter). Herudover vil der ofte være aktivitetsbegrænsninger, emotionelle problemer (fx depression) såvel som behov for yderligere hjælp til daglige opgaver (fx personlig hygiejne). Der er behov for en organisering, som sikre at patient og pårørende modtager relevant støtte og behandling, herunder mulighed for genhenvisning til specialist niveau ved behov herfor.

På det organisatoriske niveau er det vigtigt med stadig fokus på konkrete kvalitetsforbedrende tiltag. Kvaliteten i behandlingen skal på nationalt niveau monitoreres ved anvendelse af veldefinerede procesindikatorer og auditering.

Definitioner af begreber anvendt i European stroke action plan:

Apopleksiafsnit er et tydeligt defineret og geografisk afgrænset område i et hospital hvor stroke patienten indlægges og behandles af et tværfagligt team omfattende som minimum medicinsk personale, plejepersonale og terapeuter som har specialist kompetencer indenfor hjernen, træning og behandling af sprog , regelmæssige møder, med veldefinerede arbejdsopgaver og en dokumenteret samarbejdskultur.

Strokecenter er en hospitalsenhed der varetager alle opgaver i forbindelse med stroke dette center koordinerer behandlingen fra den præhospitale fase, den akutte behandling samt rehabilitering og forebyggelse. Der skal være adgang til neurokirurgi og karkirurgi. Apopleksiafsnittet af den vigtigste komponent i et center. Centret varetager funktionen som apopleksiafsnit for sit eget optageområde og varetager herudover funktioner for andre hospitaler med apopleksiafsnit såfremt deres patienter har behov for ydelser der ikke foreligger lokalt.

Comprehensive stroke centre er et geografisk afgrænset og specialiseret hospitalsafsnit hvor akut apopleksi behandling er kombineret med tidlig mobilisering og rehabilitering såvel som sekundær profylakse svarende til patientens behov.

Status i Danmark

Organisering på nationalt plan af behandling af stroke har været i fokus i snart 20 år, fra 2005 har alle strokebehandlende enheder skulle rapportere til Dansk apopleksiregister i form af både proces indikatorer som nødvendige basisoplysninger som f.eks. patientens alder. Der afholdes audit på de indrapporterede data og herunder gives anbefalinger såfremt styregruppen ikke finder at kvaliteten i afdelingen lever op til niveauet.

Behandlingen af stroke er i denne periode i tiltagende grad centraliseret på et mindre antal større apopleksiafsnit. Behandlingen er herudover organiseret regionalt., der foreligger dermed nogen forskelle i organisering mellem regionerne, om dette medfører ulighed i kvalitet kan ikke aktuelt dokumenteres. Der er dog ingen tvivl om at indførelse af FAM har medført fald i kvalitet i de akutte procesindikatorer også over længere tid. Der er ligeledes forskelle i ligge tider mellem hospitaler og regioner der ikke helt ubesværet kan forklares af demografiske forhold.

Der er også inden for stroke, som på andre områder, påvist ulige adgang til behandling, dette er dels relateret til social gruppe men der er også observeret en trend ift. udkantsområder.

Præhospital håndtering af stroke patienter 

Sammenfattende er de vigtigste faktorer for hurtig opstart af relevant behandling korrekt præhospital identifikation og visitation af strokepatienter, kortest mulig transporttid fra skadested til strokecenter samt effektiv og systematiseret håndtering og udredning af patienterne efter ankomst til strokecentret.

Den præhospital behandling af patienter med symptomer på stroke er i Danmark organiseret på regionalt niveau, men med tæt nationalt samarbejde på tværs af regionerne.

Der foreligger i alle landets regioner præhospitale algoritmer for identifikation af stroke, som anvendes ved opkald til alarmcentralen såvel som af ambulancepersonalet på selve skadestedet.

Der anvendes i alle regioner præhospital telefonvisitation i form af direkte telefonisk kontakt fra ambulancepersonalet til den visiterende strokelæge i hospitalsregi, hvorved patienter med symptomer på stroke visiteres til rette udredning og behandling. I tilfælde af akut opståede symptomer kan patienten bringes direkte til et strokecenter med mulighed for relevant hyperakut behandling. Den direkte telefonvisitation bevirker at det behandlende stroketeam på hospitalerne notificeres forud for patienternes ankomst, hvorved de i mange tilfælde kan reducere tiden fra patientens ankomst til opstart af behandling.

I alle regioner anvendes præhospitalt ydermere formaliserede skalaer til identifikation af stroke og disse indgår i nogle områder også i selve visitationen af patienter til indlæggelse på lokal versus højt specialiseret strokecenter med mulighed for hyperakut behandling i tilfælde af udtalte symptomer på stroke.

I international sammenhæng må transporttiden af strokepatienter i Danmark anses for kort, som følge af velfungerende infrastruktur og ofte korte geografiske afstande fra skadested til strokecenter. Dog forlænges transporttiden ofte fra yderområder og ikke landfaste øer, hvorfor der i nogle tilfælde må anvendes helikoptertransport.

Håndtering af strokepatienter efter ankomst til hospital

Der har de sidste ti år været stor international bevidsthed om vigtigheden af at nedbringe tiden fra patienten ankommer til strokecentret til den akut behandling mhp på at fjernelse af blodproppen påbegyndes, da effekten af behandlingen aftager med tiltagende tid fra symptomdebut. Jo hurtigere iværksættelse af behandling, jo bedre outcome må man således forvente sig.

Ved ankomst til strokecenteret vurderes patienten derfor af et ventende hold af specialtrænet persoanle bestående af en neurologisk speciallæge og sygeplejersker, som vurderer patientens fysiske symptomer og dernæst udfører en skanning af patientens hjerne for at afgøre om der er tale om en blodprop eller en hjerneblødning. Hvis der er tale om en blodprop kan behandling med henblik på fjernelse af blodproppen iværksættes med medicin eller kirurgi.

Dødeligheden for patienter med hjerneblødning i Danmark er lav i international sammenhæng. Ved hjerneblødning er behandlingen som udgangspunkt udelukkende understøttende. Såfremt patienten forud for sin hjerneblødnings opståen var i blodfortyndende behandling, bør der dog akut gives medicin som modvirker den blodfortyndende effekt.

Den akutte behandling er i Danmark organiseret regionalt og varetages af veldefinerede strokecentre, som varetager medicinsk og/eller kirurgisk behandling af hjerneblødninger såvel som blodpropper i hjernen. Hyppigheden af relevant iværksat behandling såvel som tid til opstart af behandling anses sammen med hyppigheden af komplikationer for de vigtigste kvalitetsmål.

Der foreligger telemedicinske løsninger i forhold til akutbehandling på fjerntliggende øer som f.eks. Bornholm eller Færøerne. Det skal dog bemærkes at behandlingsfrekvensen disse steder ligger lavere end i resten af Danmark.

I Danmark har man som følge af en målrettet indsats formået at nedbringe tid fra ankomst til hospital til opstart af behandling betydeligt, som følge af en vedvarende indsat med fokus på optimering af arbejdsgange. Ydermere er antallet af patienter som modtager relevant behandling nu blandt de højeste på verdensplan og komplikationsraten ganske lav. Dette monitoreres via dansk apopleksiregister. I 2017 modtog 7.3% af alle europæiske patienter med blodprop trombolyse behandling, hvorimod 19,6% af de danske patienter modtog behandlingen. I 2019 modtog 24 % af alle danske patienter med blodprop i hjernen revaskulariserende behandling.

Indlæggelse på et strokeafsnit med specialuddannet tværfagligt personale bestående af læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter og talepædagoger, er af signifikant betydning for patientens fremtidige prognose. En national målsætning tilsiger derfor at patienter med akut stroke skal tilbydes indlæggelse på et strokeafsnit indenfor det første døgn efter symptomdebut. Denne målsætning indgår som en procesindikator i dansk apopleksiregister og opfyldes nationalt for over 90 % af patienterne. Denne procentvise andel har dog de senere år desværre være let faldende, formentlig som følge af indledningsvis indlæggelse på akutmodtagelserne inden eventuel senere overflytning til strokeafsnit.

I dansk apopleksiregister monitoreres kvaliteten af behandlingen på samtlige strokeafsnit i Danmark. De fleste procesindikatorer har fokus på de to første døgn efter symptomdebut herunder iværksættelse af relevant billeddiagnostik udredning, iværksættelse af akut behandling såvel som forebyggende behandling hvis indiceret og tidspunkt for indledende vurdering ved fysioterapeuter og ergoterapeuter herunder synketest.

Den gennemsnitlige indlæggelsesvarighed på strokeafsnit er i Danmark nedadgående, da patienternes ophold i hospitalsregi i tiltagende grad forkortes som følge af effektivisering. Patienterne udskrives derfor tidligere til videre forløb i kommunalt regi. Enten i form af kommunal døgnrehabilitering eller udskrivelse til hjemmet med ambulant genoptræning i kommunalt regi.

Vi havde i Danmark frem til seneste kommunalreform i hospitalsregi udgående stroke teams som besøgte patienterne i hjemmet efter udskrivelse, men disse er nu afskaffede og rehabiliteringen efter udskrivelse varetages nu alene i kommunalt regi.

For sektorovergange, fra eksempel hospital til kommunalt regi, er der af sundhedsstyrelsen udarbejdet vejledninger for udformningen af genoptræningsplaner (GOP). Ved udformning af en GOP i hospitalsregi, beskriver hospitalets terapeuter og læger den enkelte patients men og behov for fremtidig rehabilitering.

For denne del af rehabiliteringen, der foregår i kommunalt regi er der ingen krav om en struktureret tværfagligt rehabiliteringsindsats eller specifikke uddannelseskompetencer indenfor stroke hos de medarbejdere, som varetager rehabiliteringen. Da kvaliteten af rehabiliteringen i primær regi ikke monitoreres på samme vis som rehabiliteringen under indlæggelse, er det ikke muligt at dokumentere kvaliteten af den kommunale rehabilitering i forbindelse med stroke. Den kommunale rehabilitering bør derfor monitoreres som rehabiliteringen udført indlæggelse og nationale procesindikatorer årligt monitoreres.

I de fleste danske regioner varetages lægelig behandling i forbindelse med rehabilitering af neurologer, men i nogle regioner indgår dog også geriatriske læger. Der foreligger ingen samlet oversigt over hvilke rehabiliteringsydelse der gives, særligt ikke i kommunalt regi. Generelt er der overvejende fokus på motorisk rehabilitering, hvorimod kognitive rehabilitering tilbydes i mere begrænset omfang og da hovedsageligt til yngre patienter.

Der foreligger i Danmark ingen organiseringen af tilbuddet efter afsluttet rehabilitering. Kun få neurologiske afdelinger tilbyder ambulante opfølgninger. Disse er i positivt fald organiseret lokalt. Der findes således ikke nogen struktureret formaliseret opfølgning af komplikationer til stroke; det være sig smerter, funktionstab, ændret livskvalitet eller kognitive udfordringer.

Hvad angår den forebyggende behandling og behandling af tilstande som fx hjertesvigt eller forhøjet blodtryk varetages dette primært af almen praktiserende læge, som behandler efter vanlige principper der ikke nødvendigvis er specifikt målrettet strokepatienter.

Personer med behov for pleje kan efter udskrivelse blive visiteret til egen bolig med hjemmehjælp eller plejehjem i det kommunale system. Der foreligger ingen støtte til emotionelle eller kognitive følger af stroke.

I modsætning til eksempel hjertesygdom, foreligger ingen tilbud om sygdomsedukation til strokepatienter. Der foreligger ingen støtte specifikt målrettet pårørende, der ofte har en betydelig plejebyrde og kan belastes psykisk når et nært familiemedlem rammes af stroke. I modsætning til mange andre lande, findes der i Danmark heller ikke frivillige netværk der understøtter pårørende og patienter i forbindelse med sådanne udfordringer.

Behov for yderligere viden og forskning

Med tanke på vigtigheden af at opstarte behandlingen af akutte blodpropper hurtigst muligt må man fremadrettet undersøge om den præhospitale håndtering af strokepatienterne kan optimeres således at patienternes ankomst til strokecentrene fremskyndes med hurtigere opstart af behandling til følge.

Vi må tilsikre at kvaliteten af behandling og rehabilitering efter udskrivelse fra hospitalsregi, hvorfor der bør fastsættes nationale kvalitetsmål og rehabiliteringen i primært regi systematisk monitoreres.

Tillige mangler vi viden om organisering af kognitive rehabilitering i kommunalt regi, da dette ofte kan være forudsætning for at komme til at leve et selvstændigt liv med tilfredsstillende livskvalitet.

Ydermere er der behov for at etablere uddannelsesmæssige minimumskriterier for det personale, der indgår i behandlingen af stroke patienter herunder læger, sygeplejersker og fysioterapeuter og ergoterapeuter.

Endeligt mangler vi viden om omfanget og arten af indsatser målrettet pårørende og deres behov, idet en stadig større del af støtten til borgere med funktionsnedsættende forventes at varetages af pårørende.

Der er behov for gennemførsel af sundhedsøkonomiske studier med fokus på at klarlægge cost-benefiteffekten af målrettede interventioner som led i rehabilitering. Aktuelle data tyder på at det samfundsøkonomisk er fordelagtigt at tilsikre et højere niveau af rehabilitering, da det samlet set reducerer udgifterne til livslang hjemmehjælp, ophold på plejehjem, medicinudgifter samt øget chancer for at tilbagevende til arbejdsmarkedet og deraf færre udgifter til offentlig forsørgelse og øgede skatteindtægter.

Endeligt er der behov for at man i de sektorer som håndterer strokepatienter identificerer væsentligste barrierer, som hindrer implementering af gældende evidensbaseret viden om håndtering og behandling af strokepatienter.

Mål for 2030

Alt behandling og rehabilitering i hospital såvel som kommunalt regi skal monitoreres ved årlige audits baseret på procesindikatorer

Der oprettes uddannelse/efteruddannelse til sikring af specialiserede sygeplejersker og terapeuter både målrettet hospitalsregi såvel som den kommunale sektor

Nationale retningslinjer skal være evidensbaserede og omfatte hele behandlingsforløbet- og skal udarbejdes i samarbejde mellem et medicinsk videnskabeligt selskab og en patientorganisation i tæt samarbejde med sundhedsstyrelsen

Der skal oprettes samlede tilbud til life after stroke omfattende emotionelle såvel som kognitive udfordringer, fysiske begrænsninger og støtte af pårørende.

Der skal i højere grad tilbydes kognitiv rehabilitering i kommunalt regi ved behov.

Patienter som har haft stroke skal rehabiliteres af et multidisciplinært stroketeam.

Referencer

• Meretoja a, keshtkaran m, saver jl, tatlisumak t, parsons mw, kaste m, davis sm, donnan ga, churilov l. Stroke thrombolysis: save a minute, save a day. Stroke. 2014 apr;45(4):1053-8.
• Fassbender k, walter s, grunwald iq, merzou f, mathur s, lesmeister m, liu y, bertsch t, grotta jc. Prehospital stroke management in the thrombectomy era. Lancet neurol. 2020 jul;19(7):601-610
• Luengo-fernandez r, violato m, candio p, leal j. Economic burden of stroke across europe: a population-based cost analysis. Eur stroke j. 2020 mar;5(1):17-25.
• Norrving b, barrick j, davalos a, dichgans m, cordonnier c, guekht a, kutluk k, mikulik r, wardlaw j, richard e, nabavi d, molina c, bath pm, stibrant sunnerhagen k, rudd a, drummond a, planas a, caso v. Action plan for stroke in europe 2018-2030. Eur stroke j. 2018 dec;3(4):309-336
• diana aguiar de sousa^,rascha von martial, sònia abilleira thomas gattringer adam kobayashi, miquel gallofré, franz fazekas, istvan szikora, valery feigin, valeria caso urs fischer. Access to and delivery of acute ischaemic stroke treatments: a survey of national scientific societies and stroke experts in 44 european countries. Eur stroke j. 2019 mar;4(1):13-28.
• Urimubenshi g, langhorne p, cadilhac da, et al. Association between patient outcomes and key perfor- mance indicators of stroke care quality: a systematic review and meta-analysis. Eur stroke j 2017; 2: 287–307.
• Https://www.rkkp.dk/kvalitetsdatabaser/databaser/dansk-apopleksiregister/
• Ahmed N, Audebert H, Turc G, Cordonnier C, Christensen H, Sacco S, Sandset EC, Ntaios G, Charidimou A, Toni D, et al. Consensus statements and recommendations from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm 11-13 November 2018. Eur Stroke J 2019; 4: 307-17.
• Kobayashi A, Czlonkowska A, Ford GA, Fonseca AC, Luijckx GJ, Korv J, de la Ossa NP, Price C, Russell D, Tsiskaridze A, et al. European Academy of Neurology and European Stroke Organization consensus statement and practical guidance for pre-hospital management of stroke. Eur J Neurol 2018; 25: 425-33.
• Langhorne P, Baylan S, Early Supported Discharge T. Early supported discharge services for people with acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2017; 7: CD000443.
• Langhorne P, Fearon P, Ronning OM, Kaste M, Palomaki H, Vemmos K, Kalra L, Indredavik B, Blomstrand C, Rodgers H, et al. Stroke unit care benefits patients with intracerebral hemorrhage: systematic review and meta-analysis. Stroke 2013; 44: 3044-9.
• Stroke Unit Trialists C. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD000197.