Trombolyse ved apopleksi

Af afdelingslæge, ph.d., Sverre Rosenbaum, Neurologisk afdeling, Bispebjerg Hospital og reservelæge,
dr.med., ph.d., Thomas Truelsen, Neurologisk afdeling, Bispebjerg Hospital

Apopleksi er en folkesygdom med ca. 12.000 tilfælde i Danmark årligt, svarende til at hver 7. dansker får et slagtilfælde i løbet af livet. Dette medfører ofte død. (20 % dør alene i den første måned), og halvdelen af dem der overlever vil have varige mén og ofte behov for assistance til udførelse af dagligdags funktioner. Det er vurderet, at der er mellem 35.000 til 45.000 danskere, der lever med følger efter apopleksi. I Danmark bruges årligt minimum 4 milliarder kroner på sygdommen til sygdomsbehandling, genoptræning, og forebyggelse af komplikationer. Med stigende levealder forventes antallet af apopleksipatienter at stige i de kommende år. Overlevelsen er bedret efter indførelse af specialafdelinger - apopleksiafsnit, hvor patienterne udredes og genoptrænes af et tværfagligt team, men den økonomiske og menneskelige belastning må forventes at øges de kommende år, idet flere patienter med forskellige grader handicap vil overleve.

Hurtig behandling indenfor 3 timer med blodpropopløsende medicin - trombolyse - er en effektiv behandling, som medfører mindre invaliditet blandt patienter med blodprop i hjernen. Behandlingen blev indført i USA og Canada i 1996 som standardbehandling, efter at det Nordamerikanske studie NINDS (National Institute of Neurological Disorder and Stroke) havde vist en gavnlig effekt. To europæiske undersøgelser ECASS I og ECASS II (European Cooperative Acute Stroke Study) med et tidsvindue på seks timer viste derimod ikke sikker behandlingseffekt.

To efterfølgende metaanalyser, hvor en række kliniske undersøgelser blev analyseret, konkluderede, at trombolyse er effektivt, når behandlingen påbegyndes inden for 3 timer efter symptomstart. På denne baggrund vurderede internationalt anerkendte eksperter i år 2000, at behandlingen er en ”høj-effektiv evidensbaseret behandling”. I år 2002 blev behandlingen godkendt til behandling i EU og i de nordiske lande.

Sundhedsøkonomiske studier inklusivt et dansk MTV-studie har vurderet, at de samfundsøkonomiske udgifter balancerer med besparelserne allerede efter to år.

I Danmark var perioden indtil 2003 præget af manglende faglig enighed blandt neurologer om effektiviteten af behandlingen. Men i 2003 konkluderede såvel arbejdsgrupper af eksperter i Dansk Neurologisk Selskab (DNS), som i det nationale referenceprogram for apopleksibehandlingen i Danmark, at trombolyse anbefales til behandling af patienter med akut blodprop i hjernen.

I tiden efter 2003 er implementeringen gået langsomt, idet amterne, H:S og Sundhedsstyrelsen har fundet evidensen for behandlingen usikker til trods for ovenstående anbefalinger og resultater fra andre europæiske lande, vi normalt sammenligner os med (for eksempel Sverige og Tyskland). Fra centralt hold har man givet udtryk for, at behandlingen først skal afprøves som projekt i henholdsvis Nordjyllands Amt samt Ribe og Fyns Amter. I Nordjylland er behandlingstilbuddet startet i oktober 2005, og i Fyns Amt blev første patient behandlet i februar 2006. Pilotprojekterne er planlagt at skulle evalueres i september 2006 med henblik på, om behandlingen skal frigives til resten af landet.

I Århus Amt har behandlingen været tilbudt siden sommeren 2004, men kun indtil kl. 15.00 (nu planlagt som døgntilbud fra januar 2006). I H:S tilbydes behandlingen aktuelt på Bispebjerg hospital kl. 8.00-15.00 (fra 1. februar 2006 til kl. 20.00) – dog kun på hverdage. I Nordjyllands Amt fra okt. 2005 som døgndækkende behandlingstilbud. I Fyns Amt fra starten af 2006 som døgndækkende  behandlingstilbud. I Københavns Amt fra starten af 2006 på hverdage kl. 8.00-15.00. Der er aktuelt forhandlinger om at indføre behandlingen på døgnbasis i det kommende Region Hovedstaden.
Der er aktuelt ikke noget behandlingstilbud i Frederiksborg, Roskilde, Vestsjællands, Sønderjyllands, Viborg, Storstrøms, Vejle og Ringkøbing Amter samt Bornholm.

I forhold til de øvrige nordiske lande sakker Danmark altså markant bagud, hvad angår at kunne tilbyde denne behandling, og det mere end 4 år efter at trombolyse blev godkendt som behandling i EU og Norden. Mange vil formodentligt finde, at det ikke er tilfredsstillende, at et døgndækkende
behandlingstilbud ikke gælder et større område af Danmark.

Som en reaktion på den langsomme implementering af trombolyse, blev der afholdt et møde på Bispebjerg Hospital den 26. januar 2006. Mødet var arrangeret af Dansk Selskab for Apopleksi og Dansk Neurologisk Selskab, hvor en række danske og internationale specialister var inviteret til at
holde foredrag om, hvordan trombolyse for eksempel kommer patienter til gode i Sverige og Tyskland.

Mødet blev afsluttet med en paneldiskussion mellem foredragsholderne, neurologer, neuroradiologer, en repræsentant fra H:S direktionen, korpslægen fra Falck og politikere fra Københavns Amt, Region Hovedstaden samt Folketingets Sundhedsudvalg. På mødet blev spørgsmålene om logistik, transport, neuroradiologisk kapacitet og akut beredskab på udvalgte hospitaler diskuteret. Mødet mundede ud i en konsensuserklæring om akut apopleksibehandling (inklusiv trombolysebehandling) i Danmark, som en del af paneldeltagerne siden hen har underskrevet.

Konsensuserklæring vedr. akut apopleksibehandling i Danmark

Hvert år forekommer der 12.000 nye apopleksitilfælde i Danmark, og antallet forventes at stige som følge af at levetiden forlænges. Hver 4. apopleksipatient dør inden for det første år efter symptomdebut, og halvdelen af dem, der overlever, vil have varige mén såsom halvsidig kropslammelse, taleforstyrrelser, depression, og demens. Mange apopleksipatienter vil blive afhængige af hjælp til udførelse af dagligdags funktioner eller have behov for plejehjemsanbringelse. Udgifterne til apopleksi anslås til minimum 4 milliarder DKR om året i Danmark.

Fire ud af fem apopleksitilfælde skyldes blodprop i hjernen. Gennem de sidste 10 år er akut  trombolysebehandling (opløsning af blodproppen) med Actilyse® implementeret som en standardbehandling i både nordamerikanske og flere europæiske lande. Data fra disse lande viser, at 5-10 % af patienter med blodprop i hjernen kan behandles med denne metode. Medicinsk behandling af hjerneblødning med rekombinant aktiveret faktor VII (NovoSeven ®) afprøves for tiden i et multinationalt studie, og mekanisk fjernelse af en hjerneblodprop foretages på udvalgte hospitaler i udlandet. Dette tyder på, at antallet af akutte behandlingsmuligheder af apopleksi vil stige i fremtiden. Det er derfor vigtigt, at danske hospitaler får etableret teams, der kan tilbyde at behandle denne patientkategori.

Pr. januar 2006 er der 4 neurologiske afdelinger i Danmark, der kan tilbyde akut trombolyse af patienter med blodprop i hjernen: Bispebjerg Hospital, Glostrup Hospital, Århus Universitetssygehus og Ålborg Hospital. Ålborg Hospital og Århus Universitetssygehus har mandskab til akut behandling 24 timer i døgnet, 7 dage om ugen. I København har Bispebjerg Hospital og Glostrup Hospital opnået midler til at tilbyde behandlingen mandag til fredag henholdsvis i tidsrummet 8-20 og 8-15. Patienter med akut apopleksi udenfor dette tidsrum, vil ikke få tilbudt behandlingen. Det er vores mening, at den nuværende kapacitet i Danmark for akut behandling af blodprop i hjernen er utilstrækkelig i størstedelen af landet. Det må forventes, at der hvert år er flere hundrede apopleksipatienter, der ikke tilbydes den bedst mulige akutte behandling.
Etablering af specialiserede teams, der er døgnbemandede, med hurtig adgang til hjernescanning og evaluering af undersøgelsen, samt uopsættelig transporttid på maksimalt 90 minutter fra symptomdebut til modtagelse på hospital, hvor behandlingen kan gives 24 timer i døgnet alle ugens dage, bør etableres snarest, og gøres tilgængelig for alle danske borgere.

Anbefalinger:

• Akut trombolyse af patienter med blodprop i hjernen bør snarest gøres tilgængelig for alle danske borgere, i alle dele af landet, alle ugens dage, 24 timer i døgnet.
• Patienter med apopleksi skal tilbydes behandling af et højt specialiseret team, med hurtig adgang til nødvendige diagnostiske faciliteter.
• Uopsættelig transport skal sikre en maksimal forsinkelse på 90 minutter fra symptomdebut til modtagelse på behandlende afdeling.
• Etablering af teams til akut apopleksibehandling vil være vigtig for hurtig implementering af nye akutte behandlingsmetoder i fremtiden.